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martes, 5 de abril de 2011

Entrevista con el paciente.

Características particulares de este encuentro (cómo nos manejamos en esta situación)
La entrevista "puente" para el encuentro con el paciente, estará marcada por la búsqueda de un equilibrio entre la necesaria objetividad y la presencia ineludible de la subjetividad del entrevistador. En la búsqueda de una "distancia óptima", trataremos de evitar la supuesta objetividad pura, que nos proporcionaría una ilusión de conocimiento exacto, a través de la ubicación del entrevistador del lado de quien "sabe", del "sano" que nada tiene que ver con lo que le sucede a ese sujeto enfermo. También deberemos estar atentos de no involucrarnos en exceso con la problemática del paciente, ya que de esta forma no lograríamos comprenderle en su singularidad. Se trata pues de la confluencia de dos aspectos: lo que "vemos" en el paciente (lo que nos dice o no nos dice, cómo lo hace, cómo se presenta, etc.) y cómo ese encuentro "resuena" encada uno de nosotros. Esta "resonancia" estará atravesada por nuestras propias patologías, ideologías y defensas.
Así podremos adoptar diferentes actitudes frente al paciente, producto de nuestra historia, la cual podría llegar a dificultar la comprensión del mismo:
  • algunos adoptarán una actitud fóbica, de retraimiento en relación al paciente, ubicándose por fuera de la situación, manteniéndose a una cierta distancia
  • otros se manejarán con un funcionamiento más obsesivo, haciendo prolijamente las preguntas del "esquema", registrando todos los datos, tratando de que el paciente "entre" en determinado "casillero"
  • habrá otros que presenten dificultades para aceptar la situación de "locura", negándola, no pudiendo verla, pareciéndoles que está sano.
Nos ubicaríamos así frente al paciente desde nuestra posición, colocando en el mismo aspectos de uno, lo cual es muy diferente a intentar ubicarnos en la situación del paciente, en cómo él "vive" la situación. Por ej. Un paciente nos puede producir angustia sin que el paciente sienta lo mismo. Poder discriminar esto, resulta muy útil como elemento semiológico.
Aspectos Teórico – Técnicos de la Entrevista
  1. Diferentes tipos de entrevistas según las características de los pacientes
Las entrevistas que vamos a realizar serán diferentes de acuerdo a las características del paciente, según sea este un paciente neurótico, psicótico, con un déficit intelectual, o con un trastorno caracterial. Como esto no lo sabemos "a priori", vamos a manejarnos con flexibilidad, teniendo en cuentaciertos aspectos técnicos relativos a estos encuentros:
  • en general las entrevistas con los pacientes neuróticos son menos dirigidas, más abiertas. Esto no quiere decir que el entrevistador no tenga que decir nada, que mantenga un silencio total equivalente a una huida  casio fóbica para no tomar contacto con la problemática del paciente. Es importante que realicemos preguntas y que seamos "curiosos", a partir de hipótesis que nos vamos haciendo y que queremos confrontar con el discurso del paciente.
  • Con los pacientes psicóticos el encuentro puede resultarnos más difícil, la comunicación podrá verse distorsionada o imposibilitada. Es por ello que adoptaremos una actitud más directiva, una participación más activa, realizando preguntas que nos orienten hacia un diagnóstico. No se trata aquí de que realicemos o apliquemos una "encuesta"tipo "interrogatorio", donde todos los casilleros deben "llenarse". En general los silencios son mal tolerados por este tipo de pacientes, porque son vividos en forma persecutoria.
  • En pacientes con déficit intelectual, adoptaremos una actitud similar a la que describimos con los pacientes psicóticos. Por lo general les resulta difícil dar cuenta de sí mismos, de lo que les pasa. Con una actitud más directiva, iremos "ayudándolo" para que organice su discurso.
  • Los pacientes con trastornos del carácter (trastorno de personalidad) suelen ser seductores y manipuladores, razón por la cual también adoptaremos una actitud activa, de preguntar y repreguntar acerca de sus afirmaciones, evitando quedar "encandilados" con su relato.
Como decíamos a priori, todo esto no lo sabemos a priori. Es por ello que resulta importante tener una especie de "esquema internalizado" de lo que uno querría preguntar o saber, para ir "eligiendo" en función de lo pertinente al encuentro. En este sentido, las preguntas van a ser hipótesis que iremos chequeando con el discurso y la actitud del paciente. Con esto queremos decir que no se trata de preguntar por preguntar, por simple curiosidad, sino que las preguntas estarán en función de una aproximación diagnóstica a la que pretendemos arribar. Diremos que existen distintos momentos en el encuentro, los cuales nos irán orientando acerca de ese paciente: al verlo entrar, cómo se presenta, la impresión general que nos causó, es el primer dato semiológico a tener en cuenta. Cuando comenzamos a "dialogar" con el paciente ya se nos habrán empezado a despejar ciertas incógnitas, descartando algunas patologías y pensando hipotéticamente en otras. A partir de aquí, realizaremos las preguntas pertinentes para ir confirmando o descartando estas hipótesis.
  1. El diagnóstico semiológico
  2. Una buena aproximación diagnóstica reposa en una exploración semiológica lo más fina posible, que de cuenta de aquellos signos y síntomas que presenta el paciente. Esto nos permitirá luego agruparlos en síndromes que nos orientarán acerca de la psicopatología del paciente.
    -signos: se trata de aquellas características del paciente que son objetivables, demostrables. Por ej: algunos signos de ansiedad podrían ser que el paciente no pueda quedarse quieto, que se refriegue las manos, presente sudoración, que se siente en el borde de la silla, etc.
    -síntomas: (conjunto de vivencias) son aquellas vivencias subjetivas que el paciente nos relata y/u observamos en él (trastornos del lenguaje, alucinaciones, ideas delirantes, impulsiones, estereotipias, etc.)
    -síndromes: (estado diagnosticable) conjunto de signos y síntomas que usualmente se encuentran asociados y son característicos de determinado cuadro psicopatológico (síndrome de automatismo mental, de despersonalización, catatónico, estuporoso, etc.).
    -entidad nosológica: (enfermedad) Agrupación de síndromes que pueden ser clasificados en un determinado cuadro de patología mental.
  3. Criterio con el cual vamos a realizar el diagnóstico
Resulta útil pensar a los pacientes en función del siguiente esquema:
La idea es que la mayoría de las situaciones se dan en los espacios de intersección: cualquier cuadro psicótico puede tener elementos de déficit, terminar produciendo un deterioro, y también pueden tener o conservar determinados aspectos neuróticos. Y cualquier neurótico puede tener aspectos de déficit (se va a deteriorar en algún momento) y puede tener aspectos psicóticos.
Para la aproximación diagnóstica, nos centraremos en cuatro niveles semiológicos:
  • conciencia
  • pensamiento
  • afectividad
  • conductas

  1.  EXAMEN SEMIOLÓGICO

1.- SEMIOLOGÍA DE LA PRESENTACIÓN

EL MIRAR COMO ELEMENTO SEMIOLÓGICO
Antes de escuchar al paciente, debemos mirarlo. Tendremos que entrenar no sólo la escucha, sino también el mirar. A partir de esta mirada inicial nos haremos determinadas hipótesis acerca de este paciente, que luego al conversar con él, veremos si se confirman o no. Al ver entrar a un paciente uno tendría que poder plantearse determinadas hipótesis ya que hay presentaciones de pacientes que son muy típicas.
En este mirar debemos diferenciar:
  • un nivel descriptivo semiológico
  • un nivel interpretativo
Se trata pues de recoger datos a un nivel semiológico en forma descriptiva, tal cual lo observamos en el paciente, discriminando lo que vemos de lo que suponemos o interpretamos ver. Por Ej. a nivel descriptivo observamos que el paciente no está angustiado; pero podemos interpretar que en realidad está angustiado y lo que pasa es que pone en marcha un mecanismo defensivo por lo cual maneja la angustia. Como elemento semiológico diremos que el paciente no muestra angustia; luego daremos las interpretaciones que queramos.
Es así que registraremos todos los elementos que observemos, aunque no sean congruentes entre sí. Por Ej. un paciente con "x" diagnóstico debería tener los síntomas a, b, c y d. Lo que observamos semiológicamente es que presenta el a, b, d, y h que no se corresponde con lo esperable para ese tipo de patología. En el registro semiológico diremos que presenta una alteración a, b, d y h; después interpretaremos por qué no aparece el síntoma c y sí aparece el h.
Los pacientes reales NO coinciden con los descriptos en los libros.
IMPRESIÓN GENERAL QUE NOS CAUSA EL PACIENTE
Observaremos:
  • edad: veremos si la E.C. coincide o no con lo que "vemos"
  • forma en que se mueve y camina
  • cómo está vestido
  • si toma la iniciativa o permanece en una actitud de espera
  • si el paciente está en cama, o si viene a donde nosotros estamos; viene solo o acompañado. Si viniera por sus propios medios demostraría un grado de autonomía adecuado y hablaría de su orientación temporo espacial, por ejemplo.
PRESENTACIONES TÍPICAS QUE PODEMOS ENCONTRAR EN EL HOSPITAL
  • Pacientes más o menos rígidos, que se mueven como endurecidos, que pueden tener algunos movimientos del tipo temblores en las manos o las piernas; que se acompaña además de una situación de desaliño (en el vestir, en la forma de estar peinado): podemos pensar que podría tratarse de un cuadro psicótico del tipo de la esquizofrenia, y que es probable que esté recibiendo medicación neuroléptica que le produzca ese tipo de temblores.
  • Puede entrar con una actitud como de ir arrastrando los pies, encorvado, mirando el piso, se sienta también encorvado, no toma en absoluto la iniciativa, habla en voz baja, también hay descuido personal: nos haría pensar en una presentación depresiva.
  • Puede aparecer moviéndose rápidamente, sonriendo continuamente, tomando la iniciativa, saludando, hablando todo el rato: cuadro maníaco o hipomaníaco (humor exaltado, alegre).
  • Una presentación muy cuidada, correcta, hiperprolija, con exceso de amabilidad: puede hacernos pensar en cosas del tipo obsesivo (también pacientes paranoicos pueden tener una presentación parecida).
  • Presentación histérica: actitud de seducción desde que entra, hiperpintadas, con típicos parpadeos, etc.
Ningún síntoma por sí solo significa nada
Los síntomas tienen que ser evaluados en conjunto.
Registraremos para el examen semiológico de la PRESENTACIÓN, los siguientes ítems:
Porte
Es el aspecto o disposición de una persona en cuanto al modo de vestirse, sus modales, la manera en que se presenta a la consulta. Refleja la adaptación del comportamiento de las reglas sociales y de convivencia.
Podemos ver:
  • Presentación espontánea, difícil o coercitiva
  • Concurre al consultorio o está en cama (con o sin medidas de contención)
  • Solo o acompañado
  • Aliño (arreglo personal):
    • Desordenado: estados confuso-demenciales, manía, esquizofrenia, retrasos mentales.
    • Refinamiento amanerado: catatonía
    • Indumentarias excéntricas, condecoraciones, cortes extraños de pelo: megalomaníacos, maníacos, etc.
Mímica
Es el arte de imitar, representar o expresarse por medio de gestos, ademanes y actitudes. Tener en cuenta dos aspectos:
  • Cuantitativo:
    • Hipermimia: excitación maníaca, ansiedad.
    • Mímicas exageradas: llantos, risas, cólera.
    • Amimia o pobreza mímica:
      • Máscara fija, inmóvil, triste (omega melancólico)
      • Facies descompuesta e insulsa del confuso y del demente
      • Facies inmóvil e indiferente del esquizofrénico
  • Cualitativo:
    • Paramimias o mímicas paradójicas: risas inmotivadas
    • Manierismos: mímica discordante de los esquizofrénicos
    • Movimientos anormales: buco faciales (tics, muecas, temblores, mioclonias, fibrilaciones de síndromes psico-orgánicos: Parálisis General, Epilepsia, Estados confusionales.)
Facies, Gestualidad y Semblante
  • Facies (cara: aspecto, caracteres externos de algo en cuanto revela alguna enfermedad)
Puede ser:
  • correcta, adecuada
  • alegre
  • colérica
  • ansiosa, hasta perpleja
  • triste
  • indiferente
  • extraviada
  • Gestualidad (expresión del rostro, ademanes)
  • Hiper, normo o hipo gestualidad
  • Adecuada o no
  • Actitud corporal
  • Semblante (conjunto de las facciones en cuanto revelan el estado de ánimo de la persona)
    • Abierto o cerrado
    • Móvil o "cuajado"
    • Animado o necio
  • Mirada
    • Directa o huidiza
    • Clara o sombría
    • Fija o cambiante
Conducta verbal
Se refiere a la manera de hablar, la voz y la conversación. Se puede observar:
  • logorrea
  • gritos y vociferaciones: estados de agitación
  • mutismo por inhibición: estupor melancólico
  • mutismo por oposición y negativismo: catatónico
  • mutismo de protesta: delirantes reivindicativos o con ideas de persecución
  • mutismo de los estados confuso-demenciales
  • semimutismo o musitación
  • afonía histérica
  • impulsiones verbales
  • soliloquio
  • diálogo alucinatorio
Conducta motora: psicomotricidad
  • Las "crisis nerviosas y los accesos de agitación en psiquiatría"
Crisis:
  • corta duración
  • variables
  • desorden de las funciones psicomotoras:
    • movimientos de los miembros
    • expresiones mímicas y gestos,
    • convulsiones,
    • agitación más o menos difusa, etc.
  • crisis epiléptica
  • crisis neuropáticas y especialmente histéricas
Accesos de agitación:
  • crisis catatónicas de la catalepsia o de impulsividad
  • crisis de agitación onírica (delirium tremens)
  • crisis de manía
  • crisis de ansiedad
La Catatonía:
Inercia y pérdida de la iniciativa motora:
  • catalepsia
  • flexibilidad cérea
  • paracinesias
  • oposición negativista
  • sugestibilidad
  • estupor catatónico
    • impulsiones súbitas
    • agitación catatónica
- Trastornos psicomotores sistematizados
  • impulsión: acto incoercible y súbito, que escapa al control del sujeto
  • obsesión-impulsión o compulsión: tendencia incoercible a ejecutar un acto a pesar de uno mismo (lucha ansiosa contra la incoercible tendencia a parar el acto)
  • síndrome psicomotor neurótico: pequeños trastornos (tics, tartamudeo, espasmos, paratonía, onicofagia, enuresis)
  • paracinesias: movimientos parásitos que deforman, sobrecargan o reemplazan los movimientos normales
    • estereotipias: iteraciones, actos invariablemente fijados
    • manierismos
    • hipercinesias de juego
    • ecolalia (repetición de lo que oye)
    • ecopraxia
    • ecocinecia
Rapport
Este término alude a la posibilidad de relacionarse y comunicarse con el paciente, de obrar con él, en distintos niveles:
  • ideico: aptitud para comunicarse a través de ideas, del pensamiento
  • empático-vivencial: se refiere a la vibración afectiva frente al paciente, cómo nos "afecta".
Puede ser:
  • fácil
  • difícil: se conecta con el interlocutor, pero no se relaciona, no se integra
  • imposible por:
    • mundo incompartible:
      • por protesta delirante
      • por reticencia
      • por orden alucinatoria de no hablar
      • por indiferencia, indolencia, pasividad
        • por ensimismamiento
        • por  falta de comprensión
  • por mutismo
    • delirante
    • histérico
    • oposicionista
  • por negativismo propiamente dicho – sindrome catatónico
  • por estupor: mutismo + inhibición psicomotriz (puede ser: melancólico, histérico, emocional, confuso, catatónico).

2.- Semiología de la Conciencia

  1. Definición de Conciencia
Se podrían dar muchas definiciones de conciencia pero se propone apuntar a:
  • la capacidad de la persona, de poder ubicarse en primer lugar aquí y ahora, bien ubicado en el tiempo y en el espacio (orientación temporo-espacial), respetar y conocer los parámetros témporo-espaciales; saber de sí mismo (orientación autopsíquica) y del entorno (orientación alopsíquica).
  • Para poder ubicarse en el aquí y ahora, debe ser capaz de vivenciarse a sí mismo como una continuidad en relación con sus experiencias pasadas, poder integrar este momento presente que está viviendo y poder pensarse y proyectarse hacia el futuro.
  • Y a la vez esta persona tiene que poder mantener separadas sus vivencias, su mundo interno, de la realidad externa. La diferenciación yo – no/yo
  • Si alguien tiene todas estas cosas, decimos que no tiene un trastorno de conciencia. Esto se pierde en los cuadros de agudeza. De acuerdo al aspecto que predomine es el grado de trastorno de conciencia.
Esto hace que el paciente se pueda ubicar en el "aquí y ahora" en la situación de entrevista. Todo esto implica lo que se llama "capacidad de presentificación".
Por otra parte, resulta fundamental poder diferenciar lo que son los trastornos de conciencia de lo que pueda ser conciencia de enfermedad o conciencia mórbida. Que el paciente no presente conciencia de enfermedad no quiere decir que tenga trastorno de conciencia. Son dos conceptos totalmente diferentes. La conciencia de enfermedad es un término muy empleado en salud mental, que apunta a detectar la capacidad que tenga el paciente de sentirse enfermo, lo cual se observa a través de la angustia que el paciente transmite al dar cuenta de sus síntomas. La conciencia de enfermedad tal como la definimos no la encontramos en los pacientes psicóticos ya que no pueden dar cuenta de su sufrimiento por más que se nos presente y nos diga "Yo soy un esquizofrénico"
Los trastornos de conciencia los vamos a encontrar en los cuadros agudos (P.D.A., melancolía, manía) y en las reagudizaciones de los cuadros crónicos (fundamentalmente la esquizofrenia, parafrenia y neurosis histérica, raramente la paranoia)
En los delirios crónicos NO hay trastornos de la conciencia
  1. Trastornos del Campo de la Conciencia
La definición de Conciencia dada anteriormente, es a lo que se llama conciencia vigil; de aquí al coma y al sueño, hay tres grandes grados de desestructuración:
  • ético-temporal: grado mínimo de desestructuración de la conciencia
  • oniroide: grado intermedio
  • confusional: es el grado máximo (cerca del coma y del sueño)
El trastorno de conciencia acompaña a los cuadros agudos que se caracterizan por la variabilidad.
El cuadro crónico se caracteriza por la persistencia, la estabilidad y no tiene en general, trastorno de conciencia.
Trastorno de conciencia ético-temporal
La dificultad fundamental está en la capacidad de ubicarse en el aquí y ahora (ético: alude a un movimiento de la dialéctica del deseo y del deber). Se da fundamentalmente en la manía y la melancolía. En el caso del paciente melancólico, debido a sus propias vivencias internas, estaría "tomado" por su pasado; su futuro está anulado, el presente se "achica" y la relación con nosotros se traba precisamente por eso. En el caso de la manía el paciente está con gran energía mirando hacia el futuro; el pasado poco importa y el presente queda desvalorizado. La dificultad del sujeto radica en la ubicación, en el aquí y ahora de la situación de entrevista.
Trastorno de conciencia oniroide
Puede tener algunas características de la confusión, por ej no saber la fecha del día o las circunstancias de su internación, pero sin el grado tan masivo de la confusión. Lo fundamental es la incapacidad de mantener separado lo propio de lo externo. La situación es dinámica, la vivencia confusa va y viene durante la entrevista. El paciente puede ir bien en su relato y de repente quedarse en una escucha, como mirando algo, o se asusta. De esta forma se verifica cómo el paciente entra y sale de la experiencia delirante. Este trastorno lo veremos en las P.D.A., parafrenias y en las reagudizaciones de los cuadros crónicos. El sujeto no separa adecuadamente sus compartimentos psíquicos, sus vivencias de la realidad, hay oscilaciones, entradas y salidas.
Trastorno de conciencia confusional
Es el de mayor grado de desestructuración.
El sujeto no sabe quién es, ni cómo se llama, ni dónde está. Se habla de desorientación autopsíquica y alopsíquica. No sabe qué día es, no conoce su edad, se pierde en el hospital. Si frente a estas preguntas el paciente no responde, podemos pensar en una confusión pero con alguna salvedad: puede no contestar porque no sabe (oligofrenia) o por desinterés (demente o alguna forma de esquizofrenia). Existen dos casos de confusión:
  • confusión aguda: el paciente estará angustiado, buscando"ubicarse"
  • confusión crónica: el paciente no recibirá estímulos del exterior y caerá en el desinterés
En general, la confusión suele verse en cuadros agudos como:
  • síndromes febriles (puede haber incluso alucinaciones)
  • cuadros orgánico vasculares (demencia senil)
  • alcoholismo crónico (delirium tremens)
  • drogadicción (LSD)
  • En estos casos, el campo de la conciencia mejora o se restablece cuando tratamos la patología orgánica.

3.- SEMIOLOGÍA DEL PENSAMIENTO

  1. Definición de Pensamiento
  2. El pensamiento "normal" se caracteriza por responder a un estímulo con intención de resolverlo o tramitarlo. Se dice que progresa siguiendo una secuencia asociativa lógica, con un ritmo adecuado, no interrumpido y llegando a una solución adecuada a la realidad.
    Sus trastornos aluden a todas las desviaciones de una pauta lógica, racional y teleológicamente dirigida del pensamiento.
    El pensamiento se suele estudiar a través de su forma más común de expresión: el lenguaje. Sin embargo no es posible homologarlos. Hay trastornos del lenguaje que tienen que ver con alteraciones neurológicas, donde el pensamiento está intacto. Se distinguen principalmente por la angustia que genera en el paciente, el no poder emitir en forma correcta sus pensamientos.
  3. Alteraciones de la forma
Fonéticas (o de articulación)
Son aquellas que tiene que ver con la dificultad para emitir determinados sonidos y que por lo general se deben a una causa orgánica. También pueden tener causa de tipo afectivo, sobre todo cuando se conservan lenguajes infantiles. Este tipo de trastorno es frecuente en los niños, donde importa establecer los diagnósticos diferenciales.
  • dislalia: (en vez de "chiche" dice "tite") se usa un fonema típico infantil, no accediendo a un fonema más adulto. En este caso, el trastorno estaría al nivel de la parte motora.
  • Disfasia: el trastorno está en las áreas y se verifica en la comprensión del lenguaje, donde se hace imposible emitir un lenguaje comprensible. Se puede plantear el diagnóstico diferencial con la sordera, retraso mental o psicosis infantil.
  • Parafasia: en el adulto, encontraremos las parafasias que son de dos tipos: las fonémicas y las sintácticas. Dentro de las parafasias fonémicas, la dificultad está en nombrar determinados objetos, sustituyendo un determinado fonema (en lugar de "pipa" pronuncia "tipa"). En las parafasias sintácticas, la dificultad está en no encontrar la palabra para nombrar un objeto y sustituirla por otra palabra vinculada en lo semántico (ej: "pipa" por encendedor). Estos trastornos se ven en los cuadros de deterioro de algunas formas de demencia y puede ser índice para diagnosticar deterioros orgánicos demenciales o tumor cerebral.
  • Afasia: se ven en los inicios de los cuadros demenciales y en los trastornos afásicos (hemiplejia).
  • Disartria: Articulación imperfecta del habla debido a alteraciones del control muscular.
Sintácticas (o de la construcción del lenguaje)
Puede estar relacionado con elementos de deterioro (demencia u oligofrenia) o puede aparecer en una desestructuración global de la personalidad, donde se pierde la estructura de la frase gramatical. También la encontraremos en algunas formas de la esquizofrenia.
Pueden ser:
  • fragmentación: de las oraciones (estilo telegráfico o frases incompletas)
  • reducción elíptica de la frase (palabras entrecortadas, monosílabos)
  • desorden, encadenamientos (desprolijidad, expresiones embrolladas, fuga de ideas, disgresiones, etc.).
Puede estar relacionado con elementos de deterioro (demencia u oligofrenia) o puede aparecer en una desestructuración global de la personalidad, donde se pierde la estructura de la frase gramatical. También la encontraremos en algunas formas de la esquizofrenia.
Semánticas (o del significado)
Se caracterizan por la alteración del sentido de las palabras o de las figuras (tropos) del discurso, en los que se destacan:
  • los neologismos (palabras inexistentes en el lenguaje convencional, que son acuñadas por el propio paciente con un sentido particular para él y que se encuentran en relación al delirio)
  • paralogismos, similar al neologismo pero con palabras ya existentes a las que el sujeto atribuye un significado propio diferente al socialmente compartido.
  • Las metáforas herméticas,
  • Las formas de "oscurecimiento" más o menos sistemáticas del lenguaje (palabras truncadas, inversión o fusión de fonemas, términos abstractos, palabras con sentido cambiado, etc.)
Cuando se combinan dos tipos de trastornos, por ej la desestructuración de la sintaxis con la aparición de neologismos, se puede llegar a unaesquizofasia, en la cual el lenguaje se hace incomprensible (poco común, no compartido).
A veces los enfermos crean auténticos lenguajes personales: glosolalia. Este trastorno es difícil de diferenciar de la jergafasia, que es un trastorno en la comprensión y emisión del lenguaje, pero provocado por un lesión en la corteza cerebral.
Los pensamientos que tienen cierta tendencia al intelectualismo, a una racionalidad excesiva, lo veremos en los neuróticos, en los adolescentes y/o en las etapas iniciales de los procesos esquizofrénicos. La racionalización excesiva puede estar actuando como defensa frente a la angustia adolescente o frente a angustias de fraccionamiento. El intelectualismo puede hacerse cada vez más abstracto, llevando el lenguaje a una situación cada vez más alejada de lo convencional, lo compartible.
  • neologismos y paralogismos
  • metáforas herméticas u oscurecimiento del lenguaje
  • desestructuración: esquizofasia, glosolalia, jergafasia
De ilación (secuencia asociativa lógica o finalidad)
Aquí el lenguaje se desvincula del emisor y del receptor, perdiendo la finalidad comunicativa.
  • ensalada de palabras
  • tangencialidad
  • pararrespuestas
  • perseveración
  • condensación
  • descarrilamiento
  1. Alteraciones del curso
  2. Ritmo
El pensamiento puede estar enlentecido (bradipsiquia), vinculado a situaciones depresivas o también en algunas formas de esquizofrenia. El pensamiento acelerado (taquipsiquia) lo encontraremos en cuadros de alteración del humor (manía, hipomanía), pudiendo darse el telescopaje en su grado máximo. Aquí el ritmo es tan rápido que las palabras se juntan a modo de un telescopio
  • acelerado:
    • taquipsiquia
    • fuga de ideas
    • telescopaje
  • retardado:
    • bradipsiquia
Continuidad
Otro tipo de alteración del curso del pensamiento se da con las interrupciones, bloqueos o como su nombre lo dice interceptaciones del pensamiento, que son características de las esquizofrenias. El paciente viene hablando de algo y en determinado momento es "tomado" por alguna vivencia y luego sigue en lo mismo o en otra cosa, pero esa interrupción no le provoca angustia.
  • interceptaciones
  • distracciones
  1. Alteraciones del contenido
Toda idea extraña o fija constituye un trastorno del contenido del pensamiento:
  • Ideas sobrevaloradas: "creencia persistente y no razonable que se mantiene con menos intensidad que la idea delirante (esto es, el sujeto es capaz de aceptar la posibilidad de que su creencia puede no ser cierta). La creencia no es aceptada por otros miembros de la cultura o sub-cultura a la que pertenece el sujeto"
  • Ideas fóbicas
  • Ideas obsesivas
  • Ideas Hipocondríacas
  • Ideas delirantes
  • Experiencias delirantes o "delirium": Experiencia delirante primaria. Modificación transitoria del pensamiento, con carácter de agudeza. No tienen estructuración.
  • Delirios: Implicaría una toma más global de la personalidad. Un cambio en la relación que la persona establece con el mundo, un corte, donde la idea delirante sería aquella que el paciente elige para restablecer el contacto con la realidad (una neorealidad). Esta idea pasa a centrar su existir en forma global.
Por lo tanto, hablamos de delirium o experiencia delirante en el caso de las enfermedades agudas, y de delirio e idea delirante donde toda la personalidad está implicada y por ello se trata de psicosis crónicas.
Delirio Vivencia: en situaciones agudas el sujeto siente que le hablan o se sienten poseídos por un demonio.
Delirio Contado: el sujeto le da o intenta darle una cierta coherencia a esas vivencias.
Esto diferencia la situación aguda y la crónica.
Definición de Delirio
Son ideas delirantes, las que tienen las siguientes características:
  • De carácter inefable
  • Suponen una ruptura histórica y biográfica: nada es igual luego de ellas.
  • El sujeto tiende a organizar su vida, su forma de ser y estar en el mundo en función de esas ideas: se transforma en el eje de su vida
  • Son muy difíciles de compartir (incompartibles)
  • Son irreductibles a la lógica de las contra-argumentaciones
  • Son incoercibles: se mantienen con una gran fuerza
  • No son puestas en duda por elementos provenientes de la realidad (no se someten a críticas)
  • Motivan conductas
  • El sujeto es el protagonista de la idea delirante (le pasa a él, no a los otros)
Delirio: Se trata de una serie de ideas que no son compartibles, que son irreductibles a la lógica, que se defienden con mucho tesón y, lo que es más importante, que cambian la forma de ser y de estar de esa persona en el mundo.
¿Cómo se organiza el delirio dentro de la personalidad del enfermo?
Para ello se describen cuatro aspectos desde el punto de vista semiológico:
  • Tema
  • Mecanismo
  • Sistematización
  • Estructura
Tema del Delirio
Es de lo que habla la persona en su delirio, en los cuadros agudos suelen ser múltiples, en los cuadros crónicos hay un tema central.
En cierta época fue lo más importante en la clasificación de los delirios, luego se dejó un poco de lado. Los temas pueden ser:
  • delirios de persecución (lo quieren matar a él)
  • delirios de perjuicio (lo van a perjudicar pero no matar)
  • delirios de celos (celotípico)
  • delirios de atracción sexual (erotomaníaco)
  • delirios de temática fantástica (muy expansivos): cosmovisiones de otros planetas, del mundo en general (temática muy abarcativa), etc.
  • delirios de reivindicación
  • delirios de interpretación endógena o exógena
  • delirio sensitivo de relación, de grandeza, místicos, etc.
El delirio de celos lo vemos en general en los cuadros paranoicos, en los cuadros de tipo parafrénico un tema muy expansivo es la referencia a otros mundos o a una filiación importante, en la esquizofrenia se ven temas de persecución y temas místicos, otros delirios característicos de la melancolía: el sujeto siente que le faltan órganos, que los gusanos se lo comen (delirio teñido de vivencia depresiva)
Mecanismo del Delirio
Es la forma como el paciente va percibiendo y construyendo su delirio. Tendremos cuatro mecanismos que no son exclusivos sino que, lo que se ve, es la predominancia:
  1. Mecanismo Intuitivo
  2. De pronto al sujeto se le presenta una realidad incontestable, como una vivencia, como una experiencia intransmisible, no puede dar una explicación. No fue ni alucinatorio ni interpretativo. Siente que todo es diferente, una sensación de que por ej está llamado a cumplir determinada misión profética; es distinto a aquel que escucha una voz que le dice "tenés una misión". Es algo que se le impone al sujeto en determinado momento, sin ser criticado. Este mecanismo estará presente en los cuadros agudos por su carácter de poca elaboración. También lo veremos en la esquizofrenia. Al sujeto la situación se le presenta de golpe, tiene de pronto una iluminación: siente que Dios lo llama para cumplir una misión, no escuchó voces, sólo lo sintió.
  3. Mecanismo alucinatorio
  1. alucinaciones psicosensoriales
La alucinación se define como un trastorno psicosensorial diferente a la ilusión y a la interpretación delirante, en su forma más característica, consiste en una percepción sin objeto. Resulta una falsa percepción y por lo tanto debe tener todos los atributos de la sensorialidad y de la objetividad por los cuales la percepción se distingue de la imaginación (viveza o estesia de cualidad sensorio visual y de localización espacial). En tanto que percepción sin objeto, debe producirse sin los estímulos que normalmente desencadenan la percepción.
Hay varios tipos:
  • alucinaciones auditivas o acústico verbales:
Son las más frecuentes. El paciente "escucha" sonidos o voces que le hablan y que provienen del exterior, localizadas en el espacio (la radio se refiere a él, el grabador le habla, silbidos, campanas, etc.). Se pueden encontrar en las P.D.A., en las esquizofrenias y en las parafrenias. Más raramente, en las paranoias.
  • Alucinaciones visuales:
Se trata de falsas percepciones visuales (visiones), que pueden ser elementales (lucecitas, llamaradas) o complejas (figuras, escenas, dibujos decorativos). Pueden consistir en imágenes inmóviles o en movimiento, de tamaño natural, minúsculas (alucinaciones liliputienses) o gigantescas (alucinaciones "gulliverianas"). Las zoopsias (arañas, víboras, etc.) son características de los delirios alcohólicos. Siempre nos deben hacer pensar en primer lugar en cuadros orgánicos ("delirium tremens", cuadro febril, intoxicación por drogas); pero también se pueden encontrar en las P.D.A. o en situaciones de agudeza de un cuadro esquizofrénico. Debemos diferenciarlas de las alucinaciones y pseudo alucinaciones de la histeria.
  • Alucinaciones olfativas y gustativas:
Se trata de malos olores, olores raros, o gustos desagradables con contenidos persecutorios (lo quieren envenenar). Se presentan con un carácter de tonalidad afectiva y representativo. Son frecuentes en la esquizofrenia
  • Alucinaciones táctiles:
Se presentan a nivel de la piel (pinchazos, quemaduras, sensaciones de hormigueo, de frío o de humedad, de reptación). Las encontraremos en los delirios alcohólicos y en ciertas esquizofrenias.
  • Alucinaciones cenestésicas y del esquema corporal:
Son alucinaciones de la sensibilidad general e interna (propioceptivo y enteroceptivo). Son características de la esquizofrenia, vinculados al síndrome de despersonalización (transformaciones corporales, "electrizaciones"), o a percepciones de una posesión diabólica o zoopática del cuerpo en su totalidad. También son frecuentes alucinaciones genitales (manoseos, violaciones directas o a distancia, etc.).
El signo del espejo: pasar largos ratos ante el espejo es propio de la esquizofrenia incipiente (o estados pre esquizofrénicos)
  • Alucinaciones motrices o cinestésicas:
En la esfera de las aferencias de la sensibilidad muscular se presentan a veces alucinaciones de movimientos activos o pasivos (por ej alucinaciones motrices verbales: los músculos de los órganos fonadores están animados de movimientos).
  1. Alucinaciones psíquicas o pseudoalucinaciones:
La alucinación es vivida en su imaginación o en su pensamiento. No se objetivan en el mundo exterior, sino que se experimentan como fenómenos psíquicos raros o extraños. Caracterizadas por su objetividad psíquica, les falta su objetividad espacial exterior. Sus caracteres participan más de las imágenes o representaciones que de las percepciones.
  • alucinaciones psíquicas visuales: imágenes mentales involuntarias (alucinación aperceptiva o abstracta); ensoñaciones, etc.
  • pseudoalucinaciones acústico verbales: son las más frecuentes. Por lo general se trata de voces interiores, de murmullos intrapsíquicos, de transmisión del pensamiento, de eco o de lectura del pensamiento, etc. El alucinado escucha sus pensamientos en el espacio imaginario de su conciencia como si procedieran de otro, de ahí la impresión de robo del pensamiento, de divulgación del secreto del pensamiento, de adivinación del pensamiento. Son características de las esquizofrenias.
  • Alucinaciones psicomotoras verbales: las palabras y el lenguaje interior son vivenciados fuera de la actividad del sujeto, de su control conciente.
Las pseudoalucinaciones participan en la configuración del Síndrome de Automatismo Mental
Mecanismo interpretativo
  1. Es característico de las Paranoias. Consiste en tomar elementos de la realidad y darles un sentido nuevo, personal (en general persecutorio), que contribuyen a aumentar las ideas delirantes. Va construyendo el delirio de acuerdo a esas interpretaciones, que como son tomadas de datos de la realidad, mantienen un contacto con la misma por lo que pueden pasar desapercibidos. El sujeto es el centro del delirio.
    En relación al pronóstico, los delirios interpretativos van a sufrir un deterioro menor que en los otros mecanismos. Entendemos por deterioro psicótico a todo el proceso de introversión, de pérdida de realidad.
  2. Mecanismo imaginativo
Es aquel que intuye, interpreta y alucina: de imaginación muy exagerada, va tejiendo una peripecia fantástica y va armando una construcción bastante importante. La persona va armando su delirio como si fuera un cuento, una novela, lo va enriqueciendo. Se parece al soñar despierto, tiene las características de una historia o de un cuento infantil pero con contenidos fantásticos, "locos". Por ej es el hijo de un príncipe de las galaxias, que fue abandonado en la Tierra, etc. Es el mecanismo de construcción delirante de un cuadro poco frecuente: las parafrenias.
En la práctica clínica se dan más de uno de estos mecanismos mezclados, aunque podemos diferenciar uno de ellos como predominante.
¿Cómo exploramos el mecanismo del delirio? Preguntando con cierta habilidad y en un momento apropiado: por ej. "¿Escuchó alguna vez voces que le hablan? ¿vienen de afuera o de adentro de su cabeza? ¿qué le dicen?. Al preguntar debemos tener cuidado de no estar induciendo la respuesta ("sugestibilidad" de los cuadros histéricos) o cerciorarnos contra preguntando, indagando. No alcanza que nos digan que sí; algunos pacientes esquizofrénicos dicen sí a todo lo que le preguntamos.
Sistematización del Delirio
Hace al orden interno del delirio, a su coherencia respecto de sí mismo. En el delirio bien sistematizado el paciente puede dar respuesta a una serie de preguntas: quién?, cómo?, cuándo?, dónde?, etc.
  • El paranoico, es el delirio sistematizado por excelencia.
  • Los cuadros agudos o experiencias delirantes no presenta sistematización alguna, las cosas pasan, son vivencias desordenadas.
  • El delirio paranoide de la esquizofrenia tiene una pobre sistematización
Estructura del delirio
Se entiende por estructura la forma en que el delirio se integra en la personalidad del paciente. El tipo de vínculo que establece con el mundo está en función de eso.
En términos generales, el proceso psicótico comienza con una sensación de extrañeza, de vivencias que se imponen, a las cuales no se les puede dar un sentido. Va acompañado de mucha angustia debido a que la "parte sana" de la personalidad no puede encontrar respuestas a lo que le pasa. Es lo que caracteriza la agudeza de un cuadro clínico; es "vivido" (nula o poca sistematización y ausencia de estructuración). Por el contrario, los cuadros crónicos presentan menos angustia, y el delirio es "contado". Es decir, frente a estas "vivencias" extrañas, lo primero que hace es defenderse: tratar de dar respuestas a eso que le pasa, y en la medida en que se va "explicando" lo que le sucede ("alguien me hizo mal", etc.) disminuye la angustia, pero como contrapartida comienza a cronificarse (se va estructurando).
Cuando ha pasado un tiempo de la crisis, podremos encontrar dos situaciones:
  • que pueda criticar lo que le sucedió ("estaba loco"), lo cual es de buen pronóstico (no tiende a la cronificación)
  • o puede intentar explicar con cierta coherencia lo que le sucedió, tendiendo a sistematizarlo y estructurarlo: por lo tanto tiende a la cronificación.
Cuando un delirio está estructurado, existe menos angustia en el paciente por el delirio, ya estaría instalado en la personalidad y en algunos casos también daría cuenta del deterioro (pérdida del principio de realidad).
No confundir: ESTRUCTURA del DELIRIO con ESTRUCTURA de PERSONALIDAD
Clásicamente se distinguen tres ESTRUCTURAS, que coinciden con los tres delirios crónicos:
  1. Paranoica
  2. Donde lo fundamental es que el paciente en primer lugar se mantiene integrado al mundo real de los demás, juega con las reglas de los otros. Entonces, va a estar de alguna forma más integrado, va a razonar tratando de convencernos, siguiendo las leyes de la lógica. No presenta deterioro como en la estructura paranoide (deterioro psicótico = corte con el mundo). Las ideas delirantes poseen el carácter de absoluta convicción, con un contenido persecutorio. La relación del paranoico con el mundo es tan integrada, que a veces resulta difícil determinar cuándo el paciente está delirando o no.
    Es característica de la esquizofrenia. Se produce una transformación de la realidad en función de las vivencias internas; es vivido desde adentro hacia fuera, la realidad sufre una alteración. El mundo compartido deja de tener importancia progresivamente, adquiriendo cada vez mayor interés la realidad interna del sujeto. "Vive" su delirio de alguna forma hacia adentro, se retrae del mundo, va abandonando las distintas inserciones sociales, de estudio, laborales, sexuales; el mundo va quedando reducido a sus vivencias delirantes. En general, no existe un intento de comunicar –por lo menos con calor afectivo- sus ideas delirantes. Esto lleva el existir del sujeto a una situación de retraimiento, se va encerrando, pudiendo observarse distintos grados de aislamiento. El mundo es vivido como hostil.
    Vive el delirio para adentro y desde allí transforma el mundo y lo proyecta al exterior, transforma la realidad en función de sus vivencias.
    En cuanto a la forma de delirio crónico paranoide (que es diferente a hablar de estructura paranoide a secas) diremos que hace a la ruptura con el mundo, pero constituye un intento de reconstruir esa relación a través de las ideas delirantes (vertiente positiva). Entonces el mundo lo persigue en función de las ideas internas.
  3. Paranoide
    Esta estructura se caracteriza por una bipolaridad. Por un lado el sujeto se adapta en forma bastante adecuada al mundo, y por otro suele tener un grupo de ideas delirantes pero que están de alguna forma como "encapsuladas". Este sujeto va a ser una persona que va a tener un grado de adaptación bastante bueno en algunas actividades, pero que en determinado momentos es como si nosotros tocáramos un "botón" y surge la temática delirante, que por lo general responde a delirios fantásticos. Algunos autores discuten la existencia de esta estructura (como entidad nosológica), y plantean que sería una forma especial de esquizofrenia.
    Al paciente con estructura paranoide le importa bastante poco convencernos de su delirio. Al paranoico le importa mucho, pondrá todo su empeño en convencernos; y el parafrénico, en su parte delirante tiene cierta exaltación del humor pero no se preocupa demasiado por convencernos.
    Diferencias entre idea delirante e idea sobrevalorada: marcar la diferencia no es fácil, pero uno de los elementos que nos puede servir es el tono afectivo con el que "vive" el paciente las ideas delirantes.
  4. Parafrénica
  5. SEMIOLOGÍA DE LAS CONDUCTAS
  1. Basales
(de base o básicas)
Sueño
  • El insomnio se encuentra muy frecuentemente como señal de alarma al comienzo de las psicosis. Es habitual en estados de angustia y en los neuróticos; es particularmente rebelde en las crisis de manía (que se acompaña de hiperactividad) y melancolía (riesgo de suicidio).
  • La somnolencia se observa en el curso de los estados confusionales y demenciales.
  • Los accesos de letargia (crisis de sueño que recuerdan al sueño hipnótico) se observan en el curso de los síndromes catatónicos e histéricos.
  • En las P.D.A. existen trastornos del sueño: en los períodos parhipnos (al dormirse y al despertarse) estos pacientes empeoran ya que esta situación favorece la desestructuración del campo de la conciencia.
  • Las relaciones entre la actividad onírica (es sueño) y el pensamiento de vigilia importan especialmente en los accesos confuso oníricos, en la epilepsia, las demencias seniles y en las esquizofrenias y neurosis.
  • El insomnio puede ser:
    • De conciliación
    • De mantenimiento
    • Terminal: despertar antes de la hora, propio de las depresiones endógenas
  • El sueño es una actividad fisiológica que agrupa a su alrededor toda una serie de conductas (no basales) importantes: las del dormir. Así encontraremos por ej:
    • Clausiromanía: pacientes encerrados en su dormitorio o temen salir de él
    • Clinofilia: imposibilidad de "despegarse" de la cama
    • La cama y el dormitorio constituyen lugares privilegiados de la vida secreta, íntima (masturbación, fantasías sexuales, juegos infantiles)
Alimentación
El acto de comer, vinculado a la primera relación con el seno materno, es afectivamente más vulnerable.
  • rechazo de los alimentos:
    • es frecuente en la melancolía por desinterés
    • anorexia mental: restricción progresiva y sistemática de la alimentación que se observa a menudo en las neuróticas jóvenes
    • rechazo parcial o selectivo: fobias y caprichos alimenticios
    • motivado por ideas delirantes: fundamentalmente de envenenamiento(delirios interpretativos, estados delirantes agudos, esquizofrenia)
Higiene
Los cuidados corporales. La limpieza y la disciplina esfinteriana.
  • como el porte, la limpieza corporal refleja la adaptación del comportamiento a las reglas e imperativos sociales.
  • Pérdida o alteración del control esfinteriano (incontinencia urinaria y fecal)
    • Debido a una perturbación psíquica global, el paciente lo conciente o no se apercibe de ello
    • La indiferencia ante la suciedad puede tornarse en gusto por los excrementos: cropofagia, juego con los excrementos, etc.: estados confuso demenciales, regresiones esquizofrénicas
    • Puede revestir con un carácter sistematizado y paradójico, y constituir una pulsión neurótica o perversa (impulsiones coprofágicas, masoquismo)
    • Rituales de limpieza o precauciones excesivas: neuróticos obsesivos o ciertas formas de hipocondría.
  1. Pragmatismos
En general, tienden a desaparecer en los procesos esquizofrénicos.
  • La actividad socio profesional:
    • El comportamiento de adaptación a las condiciones de trabajo, es uno de los más precozmente afectado
    • Disminución del rendimiento escolar o profesional: inicio de las esquizofrenias y de las demencias, retraso mental
    • Irregularidades, ausencias, cambios: neuróticos (impotencia angustiada para adaptarse), inicio de las psicosis (ideas delirantes o alucinatorias que determinan reacciones de huida, de ataque o de defensa: persecución, influencia)
    • Vagabundeo
    • Más frecuentemente: pereza, apatía e indolencia de los neuróticos y los esquizofrénicos.
  • La vida familiar:
    • Relaciones de dependencia u oposición, celos, odio.
    • Ciertos neuróticos o esquizofrénicos manifiestan una excesiva fijación al grupo familiar (vivir en las "faldas de la madre") o presentan una atemorizada sumisión a la autoridad paterna.
    • Actitud conflictiva: con uno de los padres o hermanos (celos, odio familiar) frecuentemente se observa en los primeros trastornos de los pre esquizofrénicos.
    • Franca oposición: fugas o "encierros" (claustración por enojo y hostilidad)
  • El comportamiento sexual:
    • Los trastornos constituyen regresiones a los estadios primitivos del desarrollo psicológico
    • Apragmatismo sexual: impotencia o rechazo de las relaciones amorosas por inhibición neurótica o en los estados pre esquizofrénicos
    • Donjuanismos: búsqueda renovada sin cesar de conquistas amorosas
    • Conductas agresivas o amorosas como manifestación de fantasías incestuosas en el núcleo familiar
    • Perversiones, atentados contra la moral y las buenas costumbres
Manejamos, generalmente, 4 áreas:
  • laboral
  • social
  • familiar
  • sexual

5.- SEMIOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD (O DEL HUMOR)

  1. Cuantitativo
  2. Hipertimia: expansivo, alegre, optimista
    Hipotimia: deprimido, triste, pesimista
    Eutimia: afectividad normal
  3. Cualitativo
Cuando la afectividad es inadecuada:
  • angustia, ansiedad, temor, cólera, agresividad
  • indiferencia, descargas emocionales
tristeza
  • es un sentimiento normal que se experimenta ante situaciones adversas
  • por algo deseado y no obtenido
  • y a causa de las inevitables pérdidas de la vida
  • es de duración corta y no tiene repercusión manifiesta en la vida cotidiana
  • el sentimiento no es continuo, aparece por momentos
  • como responde a experiencias penosas, no constituye una patología
duelo
  • es una reacción normal ante la pérdida real de algo (ideal, trabajo, etc.) o alguien querido por nosotros
  • la tristeza es uno de los componentes del duelo
  • también el enojo, o los sentimientos de soledad y abandono
  • es un proceso que insume un trabajo psíquico para su "elaboración"
depresión
  • es un Trastorno del Humor o estado de ánimo, cuantitativamente en menos
  • es invasora y permanente
  • más que concentrarse en un objeto impregna toda la realidad del sujeto
  • el deprimido se confunde a sí mismo con su depresión, que deviene parte de sí.
  • Algo que pasó: una pérdida que sucedió en el pasado.
  • El estado afectivo tiene que ver con esa pérdida: sentimiento de dolor por una pérdida que ya pasó.
  • Clínicamente encontramos elementos intrincados
    • Depresivos
    • Ansiosos
La depresión entonces es una categoría psicopatológica que puede adoptar la forma de
  • síntoma (conjunto de vivencias)
  • síndrome (estado diagnosticable)
  • enfermedad (entidad nosológica: cuadro clínico, enfermedad mental)
ansiedad
  • etimológicamente: incomodidad
  • sentimiento de aprehensión causado por la anticipación de un peligro, interno o externo
  • se expresa generalmente por inquietud psicomotriz, con temor de algo que va a suceder en el futuro
angustia
  • etimológicamente: estrechez, angostamiento
  • dolor "afectivo" que se expresa fundamentalmente a nivel somático: llanto, bolo faríngeo, angor pectoris.
Indiferencia o frialdad afectiva / anhedonia
  • pérdida de interés y alejamiento de todas las actividades regulares y placenteras, suele asociarse a depresión
  • incapacidad para experimentar placer
embotamiento afectivo / desapego / paratimia o inadecuación afectiva / labilidad afectiva / distimia
  • etimológicamente: sería toda disfunción del humor
  • DSM III emplea el término "trastorno distímico"
  • Sustituye el concepto de depresión neurótica
  • Pierde su característica de síntoma para pasar a ser un síndrome clínico
Disforia
  • etimológicamente: malestar
  • sensación de malestar general, más específicamente un estado de ánimo depresivo
  • puede incluirse ansiedad e inquietud
alexitimia
  • etimológicamente: falta de palabras para expresar los afectos
  • pacientes con incapacidad o dificultad para describir o percibir las propias emociones o estados anímicos
  • similar al pensamiento operatorio de Marty
dolor moral
  • autodepreciación (minusvalía): sentimientos de incapacidad, minusvalía
  • autoacusación: sentimientos de culpa, de falta
  • tristeza profunda
  • anestesia afectiva
Esquema de preguntas
  • Nombre / Edad /Estado civil/ hijos / con quién vive/ dónde vive/ cómo se lleva con sus familiares
  • Motivo de la Internación
  • ¿Qué piensa de por qué está internado/a? ¿Se siente enfermo?
  • ¿Cómo fue el día de la Internación? (¿se internó por si mismo o lo trajeron y por qué?)
  • ¿Es la primera vez que está internado? Si ha tenido otras internaciones: ¿a qué edad, por qué, por cuánto tiempo?
  • ¿Sabe qué es este lugar? ¿Qué tipo de pacientes hay?
  • ¿Sabe qué fecha es hoy?
  • ¿Trabaja o estudia?
  • ¿En su niñez, tenía amigos?
  • ¿Se alimenta bien? ¿Ha perdido peso? ¿Duerme bien?
  • ¿Cómo se siente acá? ¿Ha hablado con los médicos?
  • ¿Se quiere ir? ¿Qué va a hacer cuando salga?
  • ¿Tiene alguna religión? (cree en Dios? Va a la Iglesia?)
  • ¿Alguna vez sintió voces que le hablaran? ¿De dónde vienen de adentro de su cabeza o las escucha afuera? ¿Qué le dicen? ¿Le dicen que haga cosas?
  • ¿Sintió alguna vez que alguien le quisiera hacer daño? ¿Perjudicarlo?
  • ¿Sintió alguna vez que usted podía adivinar lo que otros pensaban?
  • ¿Sintió alguna vez que los demás pudieran adivinar lo que usted piensa?
  • ¿Sintió alguna vez que su cuerpo cambiaba?
  • ¿Sintió alguna vez que la gente a su alrededor cambiaba?
  • ¿Tiene miedo a contagiarse de algo?
  • ¿Le encuentra alguna explicación a lo que le pasa?
  • ¿En su familia hay alguna persona con alguna enfermedad parecida?
  • ¿Alguna vez pensó en quitarse la vida? ¿Lo intentó? ¿Cómo? Si intentó cortarse las venas pedir que nos muestre. Si tomó pastillas, cuáles y cuántas.
  • ¿Alguna vez consumió drogas o alcohol? ¿Desde qué edad? ¿Con qué frecuencia? ¿A qué horas? ¿Qué pasa cuando no las toma? ¿Ha intentado dejar?

La esquizofrenia:

  • la más frecuente de las enfermedades psicóticas crónicas
  • empieza por lo general en la segunda década de la vida
  • lleva a un deterioro progresivo
El síndrome característico es el SINDROME DE DISCORDANCIA:
Impenetrabilidad (oscuridad)
Desapego (inafectividad, falta de interés hacia el contacto con el mundo)
Extravagancia (en su presentación y en su discurso)
Ambivalencia (pensamientos o sentimientos contradictorios que para el paciente no le significan conflicto)
Al comienzo puede darse el síndrome de DESPERSONALIZACIÓN que tiene tres elementos:
  • Despersonalización propiamente dicha: "Cambios en el cuerpo" (proyección sobre el cuerpo de las vivencias de cambio en el psiquismo "me está creciendo la mano") El paciente se ve y se siente distinto, pasan mucho tiempo mirándose al espejo.
  • Desrealización: "Cambia el mundo exterior" (situación de extrañeza: la proyección va más lejos, no sólo al cuerpo sino al mundo exterior "mi casa tiene algo raro". "Mi hermano era el diablo")
  • Desanimación: vivencia de cambio sentida psíquicamente acompañada de angustia: "Me estoy volviendo loco". "Algo me está pasando". "Ya no soy yo".
Se pueden dar diferentes formas de comienzo:
  • La forma aguda: la persona empieza con un cuadro delirante agudo, aparece trastorno de conciencia, vivencias delirantes, alteraciones en el humor. En un principio por ej no puede dormir, luego dice que Dios le habla, etc.
En un primer episodio no se puede hacer un diagnóstico de esquizofrenia, puede ser una Psicosis Delirante Aguda
Muchas veces el paciente mejora, disminuye el delirio pero queda con cierto déficit y a partir de ahí empieza a retraerse, a tener fallas en lo social.
  • Se habla de una forma de comienzo cíclica: el paciente hace un episodio agudo –se retrae- otro episodio y así. Aparece delirio de tipo paranoide, poco sistematizado.
  • La forma insidiosa: por la cual el paciente va entrando de a poco en el proceso esquizofrénico. Se va dando una retracción progresiva. Empieza a salir menos, a desinteresarse de su trabajo y estudio, disminuye sus vínculos sociales, empieza a hablar solo, a tener ideas raras; en forma gradual
  • La forma monosintomática: es muy rara. Aparece un síntoma extraño en general agresivo o autoagresivo por ej "cortarse un dedo y dárselo de comer al perro".
Formas clínicas:
  • Cuando hay, dominando el cuadro, un delirio, la Esquizofrenia toma la forma PARANOIDE. Se caracteriza por la poca sistematización, oscuridad, incoherencia, el mecanismo alucinatorio e intuitivo. En algunos casos queda como apagada o deformada la inafectividad, su calor afectivo es en función de sus ideas delirantes (está perseguido). Esta forma es la más ruidosa, la que obliga a la internación ya que en las situaciones delirantes el sujeto puede ser peligroso. Mejora con medicación antidelirante.
  • En la esquizofrenia SIMPLE predomina claramente el polo negativo, hay una situación poco ruidosa. El paciente va retrayéndose progresivamente y van apareciendo elementos del síndrome de discordancia. Coincide con la forma de comienzo insidiosa, como una vela que se va consumiendo con el tiempo. Estos cuadros pueden ser llevados bien (si hay ambiente continente en el domicilio) sin necesidad de internación.
  • Otra forma es la HEBEFRÉNICA, que es la de comienzo más precoz: puede empezar a los 12 o 13 años y en general es la que tiene una evolución más catastrófica. Rápidamente entra en un proceso de disociación del pensamiento, la afectividad, las conductas que configuran lo que se llamó "demencia precoz"
  • Otra forma es la CATATÓNICA en la que, además de los elementos del síndrome de discordancia, se da el síndrome catatónico. Consiste en el mantenimiento de actitudes automáticas o impuestas. Por ej un paciente puede estar mucho tiempo parado en el mismo lugar o si uno le levanta un brazo, el paciente lo deja así. Tocándolo se nota una plasticidad cérea y en los músculos se siente un craqueo que se debe a la ambivalencia que se da a nivel del cuerpo: agonistas y antagonistas se contraen al mismo tiempo. También encontramos negativismo, el rechazo a todo lo que viene del exterior ya sea alimento o cuidados. Puede aparecer oposicicionismo: hacen lo contrario a lo que se les pide. Pueden aparecer movimientos estereotipados o la impulsividad catatónica: en determinado momento la situación de inmovilidad se rompe y aparece una gran actividad descontrolada que resulta brutal.
  • Otra forma es la ESQUIZOMANÍA o formas afectivas de la Esquizofrenia. Hay un cierto tinte hipomaníaco, aceleración del humor, sin necesariamente fenómenos delirantes y que puede plantearnos el diagnóstico diferencial con un cuadro bipolar o una situación maníaco-depresiva.
  • P.D.A: Psicosis Delirantes Agudas

En las PDA hay una irrupción más o menos brusca de una serie de vivencias delirantes. Esta irrupción se acompaña generalmente de una alteración en la conciencia: el más frecuente es el trastorno de conciencia de tipo oniroide.
A las PDA "las vemos" ya que el paciente solo puede contarnos fragmentariamente sus ideas.
Se caracterizan por la eclosión súbita de un delirio transitorio, generalmente polimorfo en sus temas y manifestaciones. Constituyen verdaderas experiencias delirantes en el sentido de que el delirio es vivenciado como una experiencia que se impone al sujeto (intuiciones, ilusiones, alucinaciones, sentimientos de extrañeza, de misterio)
Las variaciones son características: el enfermo presenta importantes cambios de humor y violentas oscilaciones, como "oleadas" de delirio.
Los temas extravagantes, están mal hilvanados y sin sistematización. El delirio es vivenciado.
El enfermo se comunica con los otros bastante orientado y adaptado pero hay desestructuración de la conciencia en forma de una especie de hipnosis que se reconoce por la distracción, el aire ausente, el ensimismamiento y las actitudes mediativas o de escucha a través de las cuales manifiesta su incorporación al delirio que lo vive como espectador y autor.
El humor está alterado de manera constante. Se dan violentos estados afectivos. Unas veces está violento y exaltado y otras veces preso de la angustia. Se ve insomnio y trastornos digestivos.
Pueden darse en cualquier etapa de la vida.
El pronóstico de una PDA viene influido por el riesgo de una evolución esquizofrénica o de un delirio crónico.
Mal pronóstico: importancia del automatismo mental, sistematización de las ideas delirantes, duración de la crisis, resistencia a la terapéutica.
Buen pronóstico: brusquedad y riqueza imaginativa del delirio, la importancia de los trastornos de conciencia y del humor, los antecedentes neuróticos, la eficacia de la terapéutica, la brevedad de la crisis.
  1. formas clínicas sintomáticas (según el mecanismo del delirio)
    1. psicosis imaginativas agudas: fabulación sobre peripecias, aventuras románticas, detalles pintorescos.
    2. Psicosis interpretativas agudas: paroxismos delirantes, se acompañan de intensas reacciones emocionales.
    3. Psicosis alucinatorias agudas: delirios donde predominan alucinaciones, temas místicos o eróticos muy dramáticos. Síndromes de influencia, de automatismo mental y despersonalización.
  2. formas etiológicas
Con causas desencadenantes: como reacciones a intoxicaciones (cocaína, LSD, hachís) o afecciones cerebrales, patologías del puerperio, menopausia, pre senilidad, shocks emocionales.
Otras psicosis agudas: Manía, Melancolía, Confusión Mental

PSICOSIS DELIRANTES CRÓNICAS

Se caracterizan por ideas delirantes permanentes. Las ideas delirantes constituyen lo fundamental del cuadro clínico. Los delirios crónicos son más completos que las "experiencias delirantes". El delirio está incorporado a la personalidad. Estos enfermos son "alienados" ya que se conducen y piensan en función de su concepción delirante.
En general este tipo de delirios tienen un comienzo más tardío que el de la Esquizofrenia, suelen aparecer después de los 30 años.
sin evolución deficitaria
  • Psicosis delirantes sistematizadas: Paranoia
  • Psicosis alucinatoria crónica
  • Psicosis fantásticas: Parafrenias
con evolución deficitaria
  • Formas "paranoides" de la esquizofrenia
  1. Delirio crónico sistematizado: Psicosis Paranoicas
Estos delirios están prendidos en el carácter y la construcción de la personalidad del delirante. Se desarrollan con orden, coherencia y claridad (mecanismo interpretativo). Se caracterizan por su construcción "lógica" a partir de elementos falsos, errores o ilusiones, son reductibles a una patología de las creencias: envuelven en su convicción dogmática todos los fenómenos que forman la edificación del sistema de su mundo.
Carácter paranoico: desconfianza, orgullo, agresividad, falsedad del juicio, rigidez. Estos delirios parecen relativamente plausibles, de ahí su poder de convicción, son sistematizados, lógicos y coherentes. Estos pacientes hacen de la defensa de su honor un elemento fundamental. Casi todos son perseguidos – perseguidores.
En la entrevista pueden darse dos tipos de fenómenos: uno es que el paciente en un marco de gran calor afectivo intenta convencernos de que las ideas que él tiene son ciertas. Pone argumentos, se enoja si lo contradecimos, hace una elaboración racional.
La otra posibilidad es que el paciente presente el fenómeno de la reticencia, entonces contestan con evasivas, dan vueltas y muchas veces no dicen nada.
  1. Delirios pasionales y de reivindicación
    1. delirios de reivindicación
      1. querellantes
      2. inventores
      3. apasionados idealistas
      1. celotípico
      2. erotomaníaco
    2. delirios pasionales
  2. Delirio sensitivo de relación de Ketschmer
  3. Delirio de interpretación
Delirio querellante: se caracterizan porque el sujeto intenta obtener reparaciones sobre situaciones que considera injustas. Recurren a determinados organismos administrativos y de justicia. Están convencidos de que han sido víctimas de una injusticia. Se arruinan financieramente en procesos para hacer triunfar una reivindicación a veces irrisoria. Acumulan sentimientos de odio y venganza.
Delirio apasionado idealista: Tienen como característica que la persona se siente como defensora de una determinada idea política o religiosa que tiene que llevar adelante y eso centra toda su vida, cambia su funcionamiento y su vínculo con el mundo. Se trata de una reivindicación ideológica.
Delirios de reivindicación inventores: se caracterizan porque el sujeto reivindica la invención de algo importante o la originalidad de una idea. Acusa a alguien de habérsela robado y entonces establece una serie de reivindicaciones que pueden llegar a ser violentas.
Delirio celotípico: El sujeto parte de la base de que su pareja lo engaña. Transforma la situación de pareja en una situación triangular, el tercero es un rival y sobre él se proyectan resentimientos y odio. Lo delirante es que el sujeto va progresivamente dejando todo tipo de actividades para convertir el comprobar la infidelidad en su actividad principal. Va acumulando datos, preparando trampas, contrata detectives, etc. Estos pacientes son especialmente peligrosos, ya que muchas veces la única salida que encuentra para salvar su honor es matar a su pareja.
Delirio erotomaníaco: la característica fundamental es que alguien está enamorado /a del él / ella. En general se trata de una persona que ocupa un lugar superior y valorado. Se describen tres etapas clásicas: esperanza, decepción y rencor.
Interpreta una serie de gestos, palabras, miradas y acciones del otro, como índices del enamoramiento. Se explica el no acercamiento por presiones familiares, u otros y que por eso le envía esos mensajes subliminales. En determinado momento se decepciona por la no iniciativa y pasa a actitudes más incisivas, pero no le dice "Yo te amo", le dice: "Yo sé que tu me amas". Después puede terminar en situaciones agresivas y peligrosas: mas vale morir que sufrir.
Delirios sensitivos de relación de Kretschmer: o "paranoia sensitiva", predomina el polo sensitivo: la preocupación de la opinión de los otros sobre uno. Aparecen sensaciones autorreferenciales: los demás hablan de él, lo desvalorizan. Se desarrolla con angustia que puede llevar al intento de suicidio. Son sujetos sensibles y ansiosos, se sienten inclinados a las luchas de conciencia. Se manifiestan complejos de frustración e inferioridad. Se sienten objeto de malevolencia.
Delirios de interpretación: se trata de que lo que está en primer plano es una tendencia casi compulsiva a interpretar distintas cosas de su entorno como que todo fuera una especie de lenguaje encriptado que el sujeto debe descifrar. Tiene que explicar y descifrar todo. Si escucha una canción en laradio, esa canción le habla a él. Y los mensajes se van oscureciendo cada vez más, el tipo de mensajes es cada vez menos directo. En este tipo de delirios no siempre vamos a encontrar la racionalidad de los delirios paranoicos sino que en el oscurecimiento, va perdiendo pie en el funcionamiento social y se aleja de lo típico del delirio paranoico.
Los pacientes paranoicos son los más peligrosos. Tienen el manejo necesario de la realidad para poder llevar adelante sus ideas. Estos delirios se desarrollan insidiosamente a lo largo de años.
El pronóstico es desfavorable en la mayoría de los casos.
  1. Psicosis alucinatorias crónicas – Parafrenia Sistemática
  2. Se dan fenómenos psicosensoriales: alucinaciones, pseudoalucinaciones (enquistadas), síndrome de automatismo mental.
    El comienzo es a menudo repentino. De pronto estallan las voces, la adivinación y el eco del pensamiento, percibe olores y gustos extraños. Se convierte en un "medium". Hay alteración del humor, de los sentimientos o de la conciencia.
    La entrevista resultará fluida: en general tiene un toque hipomaníaco, cuentan su delirio sin preocupaciones por convencernos. Presentan un mecanismo confabulador, si hacemos una pregunta u objeción la pasan a englobar en su situación delirante. Por ej un paciente que decía ser hijo del Kaiser, en otro momento dice que nació en Salto. Se le pregunta Cómo si es hijo del Kaiser, nació en Salto? Explica que en ese momento el Kaiser estaba recorriendo estos territorios. No intenta convencernos. La objeción no lo detiene.
    Delirios fantásticos – Parafrenia expansiva
Temas fantásticos, riqueza imaginativa, yuxtaposición del mundo fantástico al mundo real al que el enfermo se adapta bien.
Ausencia de sistematización y de evolución deficitaria: permanece intacta la capacidad psíquica de estos sujetos.
Mecanismo imaginativo.
Tiene en general, características muy megalomaníacas, expansivos. Suele tener que ver con cuestiones de otros mundos, con extraterrestres o filiaciones divinas, reyes o personajes famosos.
A veces presenta sentimientos persecutorios ya que "como soy hijo del zar me persiguen"
A veces confunde la visión retrospectiva de la historia: nos cuentan que a los 8 años estaban en la corte del Palacio y podría pensarse que su delirio comenzó a los 8 años.
Tienen cierto grado de pragmatismo e inserción, por lo cual se nos aparece como un sujeto normal, hasta que se menciona el tema que tiene que ver con su delirio y allí despliega la situación delirante que causa sorpresa en función de lo anterior.
En términos generales, los pacientes parafrénicos andan por la calle, no necesitan estar internados, excepto en momentos de reagudización ya que sus ideas pueden tomar gran calor afectivo. El delirio es bastante fijo, poco modificable, con grado intermedio de sistematización, con tratamiento los sujetos disminuyen el calor afectivo de estas ideas pero las mantienen.

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.